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          1. 顱內(nèi)水腫的治療方法

            2016年04月17日 00:00 經(jīng)濟(jì)管理系 點(diǎn)擊:[]

            顱內(nèi)水腫的治療方法

            2016年04月17日

            由于創(chuàng)傷等原因,當(dāng)腦內(nèi)的或者腦組織和顱骨之間的血管破裂之后,血液集聚于腦內(nèi)或者腦與顱骨之間,并對(duì)腦組織產(chǎn)生壓迫時(shí),顱內(nèi)血腫(Intracranial hematomas)因而形成。顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中常見且嚴(yán)重的繼發(fā)性病變。發(fā)生率約占閉合性顱腦損傷的10%和重型顱腦損傷的40%~50%。

            按血腫的來(lái)源和部位可分為硬腦膜外血腫(epidural hematoma)、硬腦膜下血腫(subdural hematoma)及腦內(nèi)血腫(in-tracerebral hematoma)等。血腫常與原發(fā)性腦損傷相伴發(fā)生,也可在沒有明顯原發(fā)性腦損傷情況下單獨(dú)發(fā)生。按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦瘤癥狀所需時(shí)間,將其分為三型:72小時(shí)以內(nèi)者為急性型,3日以后到3周以內(nèi)為亞急性型,超過3周為慢性型。

            病因

            各種原因引起的顱內(nèi)出血。

            臨床表現(xiàn)

            1.意識(shí)障礙

            血腫本身引起的意識(shí)障礙為腦疝所致,通常在傷后數(shù)小時(shí)至1~2天內(nèi)發(fā)生。由于還受到原發(fā)性腦損傷的影響,因此,意識(shí)障礙的類型可有三種:①當(dāng)原發(fā)性腦損傷很輕(腦震蕩或輕度腦挫裂),最初的昏迷時(shí)間很短,而血腫的形成又不是太迅速時(shí),則在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識(shí)清醒的時(shí)間,大多為數(shù)小時(shí)或稍長(zhǎng),超過24小時(shí)者甚少,稱為“中間清醒期”。②如果原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成較迅速,則見不到中間清醒期,可有“意識(shí)好轉(zhuǎn)期”,未及清醒卻又加重,也可表現(xiàn)為持續(xù)進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙。③少數(shù)血腫是在無(wú)原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生,早期無(wú)意識(shí)障礙,只在血腫引起腦疝時(shí)才出現(xiàn)意識(shí)障礙。大多數(shù)患者在進(jìn)入腦疝昏迷之前,已先有頭痛、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、定向不準(zhǔn)、尿失禁等表現(xiàn),此時(shí)已足以提示腦疝發(fā)生。

            2.瞳孔改變

            小腦幕切跡疝早期,患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)因牽扯受到刺激,患側(cè)瞳孔可先縮小,對(duì)光反應(yīng)遲鈍;隨著動(dòng)眼神經(jīng)和中腦受壓,該側(cè)瞳孔旋即表現(xiàn)進(jìn)行性擴(kuò)大、對(duì)光反應(yīng)消失、瞼下垂以及對(duì)側(cè)瞳孔亦隨之?dāng)U大。應(yīng)區(qū)別于單純前顱窩骨折所致的原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷,其瞳孔散大在受傷當(dāng)時(shí)已出現(xiàn),無(wú)進(jìn)行性惡化表現(xiàn)。視神經(jīng)受損的瞳孔散大,有間接對(duì)光反應(yīng)存在。

            3.錐體束征

            早期出現(xiàn)的一側(cè)肢體肌力減退,如無(wú)進(jìn)行性加重表現(xiàn),可能是腦挫裂傷的局灶體征;如果是稍晚出現(xiàn)或早期出現(xiàn)而有進(jìn)行性加重,則應(yīng)考慮為血腫引起腦疝或血腫壓迫運(yùn)動(dòng)區(qū)所致。去大腦強(qiáng)直是腦疝的晚期表現(xiàn)。

            4.生命體征

            常為進(jìn)行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高。由于顳區(qū)的血腫大都先經(jīng)歷小腦幕切跡疝,然后合并枕骨大孔疝,故嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙常在經(jīng)過一段時(shí)間的意識(shí)障礙和瞳孔改變后才發(fā)生;額區(qū)或枕區(qū)的血腫則可不經(jīng)歷小腦幕切跡疝而直接發(fā)生枕骨大孔疝,可表現(xiàn)為一旦有了意識(shí)障礙,瞳孔變化和呼吸驟停幾乎是同時(shí)發(fā)生。

            檢查

            1.硬腦膜外血腫

            CT檢查,若發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板與腦表面之間有雙凸鏡形或弓形密度增高影,可有助于確診。CT檢查還可明確定位、計(jì)算出血量、了解腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)移位以及腦挫裂傷、腦水腫、多個(gè)或多種血腫并存等情況。

            2.硬腦膜下血腫

            硬腦膜下血腫是指出血積聚于硬腦膜下腔。是顱內(nèi)血腫中最常見者,常呈多發(fā)性或與別種血腫合并發(fā)生。

            1)急性硬腦膜下血腫CT檢查顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影,可有助于確診。

            2)慢性硬膜下血腫CT檢查如發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像,可有助于確診;少數(shù)也可呈現(xiàn)高密度、等密度或混雜密度,與血腫腔內(nèi)的凝血機(jī)制和病程有關(guān),還可見到腦萎縮以及包膜的增厚與鈣化等。

            3.腦內(nèi)血腫

            CT檢查,在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高密度血腫影,有助于確診,同時(shí)亦可見血腫周圍的低密度水腫區(qū)。

            4.腦室內(nèi)出血與血腫

            CT檢查,如發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大,腦室內(nèi)有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影,有助于確診。

            5.遲發(fā)性顱內(nèi)血腫

            指顱腦損傷后首次CT檢查時(shí)無(wú)血腫,而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫,或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫,此種現(xiàn)象可見于各種外傷性顱內(nèi)血腫。確診須依靠多次CT檢查的對(duì)比。

            診斷

            根據(jù)病史、臨床癥狀和影像檢查資料可以確診。

            治療

            重點(diǎn)是處理繼發(fā)性腦損傷,著重于腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn),特別是顱內(nèi)血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理,以爭(zhēng)取最好的療效。對(duì)原發(fā)性腦損傷的處理除了病情觀察以外,主要是對(duì)已產(chǎn)生的昏迷、高熱等病癥的進(jìn)行護(hù)理和對(duì)癥治療,預(yù)防并發(fā)癥,以避免對(duì)腦組織和機(jī)體的進(jìn)一步危害。

            1.腦損傷的分級(jí)

            分級(jí)的目的是為了便于制訂診療常規(guī)、評(píng)價(jià)療效和預(yù)后,并對(duì)傷情進(jìn)行鑒定。按傷情輕重分級(jí)為:

            1)輕型(I級(jí))主要指單純腦震蕩,有或無(wú)顱骨骨折,昏迷在30分鐘以內(nèi),有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無(wú)明顯改變;

            2)中型(級(jí))主要指輕度腦挫裂傷或較少的顱內(nèi)出血,有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血,無(wú)腦疝表現(xiàn),昏迷在6小時(shí)以內(nèi),有輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征,有輕度生命體征改變;

            3)重型(級(jí))主要指廣泛顱骨骨折,廣泛腦挫裂傷,腦干損傷或顱內(nèi)血腫,昏迷在6小時(shí)以上,意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷,有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征,有明顯生命體征改變。

            2.急診處理要求

            1)輕型(I級(jí))①留急診室觀察24小時(shí);②觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化;③顱骨X線攝片,必要時(shí)作頭顱CT檢查;④對(duì)癥處理;⑤向家屬交待有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫形成的可能。

            2)中型(II級(jí))①意識(shí)清楚者留急診室或住院觀察48~72小時(shí),有意識(shí)障礙者須住院治療;②觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化;③顱骨X線攝片,頭部CT檢查;④對(duì)癥處理;⑤有病情變化時(shí),立即進(jìn)行頭顱CT檢查,沒有變化,也需要在4~6小時(shí)候進(jìn)行首次頭部CT復(fù)查,并作好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備工作。

            3)重型(級(jí))①須住院或在重癥監(jiān)護(hù)病房;②觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化;③選用頭部CT監(jiān)測(cè)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)或腦誘發(fā)電位監(jiān)測(cè);④積極處理高熱、躁動(dòng)。癲癇等,有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者,給予脫水等治療,維持良好的周圍循環(huán)和腦灌注壓;⑤注重昏迷的護(hù)理與治療,尤其是要保證呼吸道通暢;⑥有手術(shù)指征者盡早手術(shù);已有腦疝時(shí),在排除休克后,先予以甘露醇及速尿靜脈推注,立即手術(shù)。

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